Op standaardpakketpolis geen vergoeding voor 'herstelhotel' - am:web
Op standaardpakketpolis geen vergoeding voor 'herstelhotel'
Een verzekerde met een standaardpakketpolis ving bij de Beroepscommisie bot bij haar eis om de kosten van een 'herstelhotel' vergoed te krijgen.
Na een knieoperatie verbleef de verzekerde vijf weken in herstelhotel De Kim verbleven. Bij de Beroepscommissie WTZ, het klachteninstituut voor standaard(pakket)polissen, klaagde ze dat de verzekeraar de kosten hiervoor niet wilde vergoeden en haar voor eventuele vergoeding door de AWBZ had doorverwezen naar het zorgkantoor. "Achteraf bekeken had ik voor mijn herstel in het ziekenhuis moeten blijven. Dan zou de verzekeraar mijn kosten wel hebben vergoed." Ook deelde de vrouw mee, dat de verzekeraar een kniebrace – "die dient ter bevordering van mijn herstel" – niet wilde vergoeden.
De Beroepscommissie oordeelde dat van 'revalidatie' in de zin van de polisvoorwaarden, geen sprake is. In beginsel zouden de kosten op grond van artikel 2.1.4 in aanmerking kunnen komen. In dit artikel (2.1.4.1 t/m 2.1.4.3) staat een meer algemene omschrijving van revalidatie. Op grond van artikel 1.29, een artikel waarin genoemde dekking is gespecificeerd, is er echter geen dekking. De Beroepscommissie is het met de verzekeraar eens, dat in het onderhavige geval geen sprake is van 'een behandeling door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist'. De klacht is dus ongegrond. Omdat de Beroepscommissie zich niet mag uitspreken over AWBZ-dekkingen, verwijst de commissie de verzekerde hiervoor terug naar de verzekeraar die namelijk tevens als 'houder' van het zorgkantoor uitvoeringsorgaan is voor de AWBZ.
De Beroepscommissie hoefde zich niet meer uit te spreken over de vergoeding van de kniebrace. Tijdens de klachtprocedure besloot de verzekeraar namelijk alsnog de kosten hiervoor, zijnde e 770, te vergoeden.
Beroepscommissie WTZ, zaaknr 0311
In artikel 1.29 van de standaard(pakket)polis is 'revalidatie' als volgt omschreven: "Onderzoek, advisering en behandeling van medisch-specialistische, paramedische gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een conform de bij wet gestelde regels toegelaten instelling voor revalidatie".