Donor Lymfocyten Infusie (DLI) | AMC Hematologie
Auteur: Cynthia Huisman
Patiënten die na een allogene stamceltransplantatie graft-versus-host ziekte (GVHD) doormaken, hebben een aanzienlijk lagere recidiefkans. Men spreekt van "graft-versus-tumor effect". Een subset van donor T-cellen is hier verantwoordelijk voor.
Soms is het mogelijk bij een (beginnend) recidief opnieuw een remissie te induceren door toediening van lymfocyten van de oorspronkelijke donor (Donor Lymfocyten Infusie of DLI). Deze vorm van immunotherapie is het meest uitgesproken bij CML maar wordt ook gevonden bij AML, multipel myeloom en laaggradig NHL. DLI is het meest effectief bij geringe tumorload en overwegend donor hematopoiëse. Dit betekent dat meestal eerst remissie-inductie behandeling plaats dient te vinden.
De belangrijkste complicatie van DLI is het optreden van GVHD. DLI dient niet worden toegepast als GVHD aanwezig is. De patiënt dient ook geen immuunsuppressiva meer gebruiken.
Beschrijven van indicaties, procedure en logistiek van DLI
2.1 Indicaties
in afwezigheid van GVHD en bij minimale ziekte:
recidief na allogene stamceltransplantatie
bij CML, ter beperking van het risico op recidief na T-cel gedepleteerde allogene stamcel transplantatie (pre-emptive DLI)
bereiken van overwegend donor chimerisme na reduced intensity stamceltransplantatie (RIST) (afhankelijk van mate van donor T-celchimerisme volledig transplantaat of DLI)
3.1 Lymfocytaferese
Wanneer het aanmeldingformulier voor de DLI is ingevuld, roept de transplantatiecoördinator de donor op. Deze wordt zo mogelijk op de polikliniek hematologie gezien door de arts die ook de stamceldonatie bij deze heeft begeleid.
Er wordt uitleg gegeven over het doel van de DLI en de procedure. Bij de anamnese wordt aandacht gegeven aan veranderingen in de gezondheidstoestand, doorgemaakte ziekten, tropenreizen en medicatie. Het laboratoriumonderzoek wordt herhaald, met uitzondering van eerder positieve virsusserologie. Zie hiervoor checklist Ferese checklist voor donor voor AlloPBSCT/DLI . Indien de donor goedgekeurd wordt, plant de transplantatie coördinator de DLI in. De toediening vindt plaats op de short stay.
Er vindt bij de donor geen voorbehandeling plaats. De dag van de ferese meldt de donor zich om 8 uur op de fereseafdeling. Via een liescatheter vindt 20 liter leukaferese plaats. Het afereseproduct gaat naar Sanquin waar als maat voor het aantal T cellen het aantal CD3 positieve cellen wordt bepaald. Het aantal CD3 positieve cellen nodig voor de eerste DLI komt terug naar het AMC en wordt vers toegediend. De rest wordt ingevroren voor eventuele latere DLI'. Er vindt geen selectie plaats.
Om het risico van GVHD te beperken, wordt dosis escalatie toegepast. De eerste gift bestaat uit 1 x 107/kg T-cellen. Bij onvoldoende effect na 6-8 weken en uitblijven van GVHD kan een 2e DLI van 1 x 108/kg T-cellen gegeven worden, zoals vermeld in Hoofdstuk M MATCH protocol; Donor lymfocyten infusie
3.3 Toediening
Toediening van de donorlymfocyten vindt plaats via een perifeer infuus zonder filter. Wanneer de ferese om 8 uur begonnen is, kan de eerste toediening dezelfde dag binnen kantooruren op F6ZU plaats vinden. De verse cellen kunnen maximaal snel inlopen. De eventueel ingevroren cellen voor de 2e DLI worden in een half uur toegediend in verband met de als cryoprotectans toegevoegde DMSO. Zie het WYZER protocol donor lymfocyteninfusie.
De belangrijkste bijwerking is het optreden van GVHD. Omdat immunosuppressie het gewenste effect tegenwerkt, dient deze alleen gegeven te worden bij klinisch belangrijke GVHD (zie preventie en behandeling van GVHD).
Een andere bijwerking is pancytopenie. De kans hierop is het grootst bij CML wanneer de donor hematopoëse verdrongen is door maligne cellen. Het is daarom belangrijk bij de eerste tekenen van recidief (dus bij positieve PCR BCR-ABL) zonder uitstel DLI toe te passen. Bij granulocyten lager dan 0,5.109/l wordt infectieprofylaxe en eventueel G-CSF gegeven.
De indicatie voor DLI wordt gesteld door de behandelend arts van de patiënt en besproken op de wekelijkse transplantatiebespreking.
De transplantatie coördinator roept de donor op en maakt een planning voor beoordeling van de donor op de polikliniek hematologie en de feresedatum (op dinsdag of donderdag). Tevens worden Sanquin en de short stay geïnformeerd.
De arts van de donor is verantwoordelijk voor het beoordelen van de geschiktheid en informatie van de donor.
De fereseafdeling is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de ferese en transport naar Sanquin.
De stamcelafdeling van Sanquin is verantwoordelijk voor de verwerking van het feresemateriaal, het invriezen voor toekomstig gebruik en bereiden en in het AMC afleveren van de juiste hoeveelheid donorlymfocyten.
De aios van F6ZU of, buiten kantooruren de dienstdoend hematoloog, is samne met de verpleegkundige verantwoordelijk voor de toediening van de donor lymfocyten