Via onderstaand inschrijfformulier kun je jezelf aanmelden voor Keer Diabetes2 Om. Jouw inschrijving voor Keer Diabetes2 Om bestaat uit meerdere onderdelen:
Vul je gegevens in op onderstaand formulier
Maak een keuzeTot 24 uurMeer dan 24 uur
Verklaring betaling*
Hierbij verklaar ik, na het ontvangen van de factuur, de eigen betaling binnen twee weken te voldoen. Deze betaling is een bedrag van €295, tenzij anders afgesproken
-Ik betaal de eigen bijdrage (€295) in één keerIk betaal de eigen bijdrage in drie termijnenIk wil gebruik maken van een aangepaste regeling