Nonbulleus cutaan pemfigoïd
NON-BULLEUS CUTAAN PEMHIGOID ICD10: L12.8
Nonbulleus cutaan pemfigoïd (prebullous pemphigoid) is een variant van bulleus pemfigoïd (oude naam: parapemphigus) waarbij er klinisch geen blaren te zien zijn. De klinische presentatie van nonbulleus cutaan pemfigoïd kan zijn pruritus, erytheem, urticariële plaques, (papuleus) eczeem, of prurigo nodularis. Door de afwezigheid van blaren kan het moeilijk te herkennen zijn. Het staat in de DD van pruritus e.c.i. op oudere leeftijd.
Bij de klassieke vorm van bulleus pemfigoïd zijn er typische klinische kenmerken zoals pral gespannen blaren, urticariële plaques en sterke jeuk. De slijmvliezen zijn betrokken bij een minderheid (20%) van de patiënten. Maar ook bij de klassieke vorm is er vaak voorafgaand aan het ontstaan van de blaren een nonbulleuze fase van enkele weken tot maanden met alleen jeuk en urticariële plaques. Bij circa 25% van de patiënten persisteert die fase zonder dat er blaarvorming optreedt, men spreekt dan van nonbulleus cutaan pemfigoïd (voorheen werd ook de niet-logische term non-bulleus bulleus pemfigoïd gebruikt).
De etiologie van nonbulleus cutaan pemfigoïd is het zelfde als bij bulleus pemfigoïd, de vorming van autoantistoffen gericht tegen structurele eiwitten in de basaalmembraanzone, in het geval van cutaan pemfigoïd zijn dit BP180 en BP230. Cutaan pemfigoïd is de meest voorkomende auto-immuunblaarziekte en komt voornamelijk voor bij ouderen boven zeventig jaar. Er wordt onderscheid gemaakt tussen predominant huidpemfigoïd (cutaan pemfigoïd) en slijmvliespemfigoïd.
Twee perilesionale huidbiopten, één voor HE en één voor een vriesbiopt voor directe immunofluorescentie (DIF) microscopie. En immuunserologische testen (serum opsturen naar Groningen). Bij de DIF kan een lineaire depositie van IgG aangekleurd worden langs de BMZ, in detail zichtbaar als een golvend n-serratiepatroon. Als er blaren zijn dan kan de diagnose soms ook al gesteld worden op de HE coupes (subepidermale blaarvorming en een eosinofiel ontstekingsinfiltraat). Maar bij nonbulleus cutaan pemfigoïd kan de PA niet specifiek zijn (spongiotische dermatitis met eosinofielen). De DIF is de gouden standaard voor de diagnostiek van bulleus pemphigoid, maar toch wordt met alleen DIF-microscopie in circa 10% van de patiënten de diagnose gemist. Het ook doen van serologisch onderzoek voor indirecte immunofluorescentie (IIF) verhoogt de kans op het stellen van de diagnose en is zeker ook nodig bij verdenking op nonbulleus cutaan pemfigoïd.
Circulerende specifieke IgG-autoantistoffen in het serum van de patiënt kunnen worden gedetecteerd met verschillende laboratoriumtesten, waaronder IIF op substraat van apen-oesophagus en zoutgespleten humane huid, immunoblot en ELISA. Serum IgG van patiënten met cutaan pemfigoïd bindt op het zoutgespleten huidsubstraat aan het dak van de artificiële splijting in de lamina lucida, aan de antigenen BP180 en BP230. Op basis van gecombineerde immuunserologische testen is de diagnose pemfigoïd goed te stellen, met een vergelijkbare of hogere sensitiviteit als een DIF-biopt.
De behandeling van patiënten met nonbulleus cutaan pemfigoïd is het zelfde als bij bulleus pemhigoïd (parapemhigus).
R/ lokale corticosteroïden klasse 4 (clobetasolcrème).
R/ prednison 0,5 mg/kg/ dag.
R/ methotrexaat in lage doseringen tot 10 mg per week.
R/ doxycycline 1 dd 200 mg in combinatie met clobetasolcrème.
1. Meijer JM, Pas HH. Jeukende auto-immuunblaarziekte zonder blaren. Nonbulleus cutaan pemfigoïd als jeuk bij ouderen. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2017;27:277-279.
2. Bakker CV, Terra JB, Pas HH, Jonkman MF. Bullous pemphigoid as pruritus in the elderly: a common presentation. JAMA Dermatol 2013;149:950-953.
3. Feliciani C, Joly P, Jonkman MF, Zambruno G, Zillikens D, Ioannides D, et al. Management of bullous pemphigoid: the European Dermatology Forum consensus in collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol 2015;172:867-877
4. Joly P, Roujeau JC, Benichou J, Delaporte E, D'Incan M, Dreno B, et al. A comparison of two regimens of topical corticosteroids in the treatment of patients with bullous pemphigoid: a multicenter randomized study. J Invest Dermatol 2009;129:1681-1687.
5. Williams HC, Wojnarowska F, Kirtschig G, Mason J, Godec TR, Schmidt E, et al. Doxycycline versus prednisolone as an initial treatment strategy for bullous pemphigoid: a pragmatic, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2017;389(10079):1630-1638.