Samen vechten tegen vermijdbare fouten in de zorg - Blogs - Skipr
BLOG	Samen vechten tegen vermijdbare fouten in de zorg Wilna Wind
In een ziekenhuis in Toronto in Canada heeft een chirurg onderzocht of een zwarte doos in operatiekamers kan helpen om fouten te voorkomen. En ja: het helpt. Niet zozeer om fouten te voorkomen, als wel om later te achterhalen wat (bijna) mis ging tijdens een operatie.
In driekwart van de gevallen weten dokters na afloop van een operatie al niet meer dat er iets is misgegaan. Terwijl er toch heel veel kleine dingen niet goed zijn gegaan. Maar pas als je het registreert, kun je er wat aan doen. Tijd voor een soortgelijk experiment in Nederland, lijkt me.
Het Canadese onderzoek kwam vorige week naar buiten. Dat gebeurde vrijwel gelijktijdig met het begin van een campagne van Patiëntenfederatie NPCF, gericht op het tegengaan van (kleine) medische fouten in de zorg. Wij roepen mensen op medische missers en bijna-fouten te melden. Want nog te vaak horen we van mensen dat ze maar ternauwernood konden voorkomen dat er iets mis ging bij een behandeling. Of, erger nog: "Had ik maar aangedrongen bij de dokter, dan was het niet gebeurd."
Natuurlijk gaat er veel goed in de zorg. Dat weet NPCF ook. Maar het kan altijd beter. Wij roepen patiënten op ook kleine vermijdbare fouten te melden. Niet om mensen aan de schandpaal te nagelen, wel om eindelijk goed in kaart te krijgen hoe vaak het bijna mis gaat. Het gaat het ons niet alleen om grote fouten, maar vooral ook om kleine missers, die echter grote gevolgen kunnen hebben. Denk aan een patiënt die nuchter moet blijven vanwege een onderzoek of operatie, maar die toch bij het ontbijt een beschuitje met jam krijgt. Of een patiënt die medicijnen krijgt waarvoor hij allergisch is.
De cijfers zijn bekend. In 2013 overleden negenhonderd mensen als gevolg van vermijdbare fouten in het ziekenhuis. Twee jaar eerder waren dat er nog 1600. Zo'n 26 duizend mensen lopen jaarlijks onnodig schade op. Die aantallen nemen af, als gevolg van campagnes tegen fouten, maar het gaat ons niet snel genoeg. Bovendien: nergens wordt geregistreerd hoe vaak het bijna mis gaat. Niet met dodelijke afloop, maar soms wel met vervelende gevolgen voor patiënten en hun familie. Medicijnen die niet, of onvolledig worden verstrekt, doseringen die niet kloppen, foutieve behandelingen. Patiënten kunnen in onze ogen een grote rol spelen bij het verder terugdringen van missers. Blijf alert
Onze campagne draait om patiëntveiligheid. Veilige zorg staat of valt niet bij het ziekenhuis of de zorgverlener alleen. Het gaat ook om wat de patiënt zelf kan doen. Ik hoor nog te vaak dat mensen wel klagen over pijn op de borst, maar het daarbij laten als de dokter zegt dat dit normaal is. Onze boodschap: Blijf alert. Als je naar een ziekenhuis gaat, reken je erop dat je in goede handen bent. En dat is ook zo. Maar het ontslaat je als patiënt niet van je eigen verantwoordelijkheid. Daarvoor is deze meldactie. Als we weten wat patiënten zelf kunnen doen, zelf ontdekken, dan kunnen we daar ook afspraken over maken met zorginstellingen. Hier geldt letterlijk: voorkomen is beter dan genezen.
De meldactie moet ons helpen in gesprek te komen met zorgverleners en instellingen over onnodige en vermijdbare fouten. Hier past geen stilzwijgen. Een fout erkennen en benoemen is geen schande. Maar het kan wel helpen om dezelfde misser in de toekomst te voorkomen. Niemand zit te wachten op onnodige fouten. Hoogste tijd om er iets aan te doen.
Stuur op kwaliteit met kleine uitkomstenset
Samen vechten tegen vermijdbare fouten in de zorg Overheid faciliteert zelfredzaamheid burgers onvoldoende