Démarche Signaux Faibles Et Débriefings

Le site est engagé dans un Plan Rigueur Sûreté (PRS) depuis juillet 2019. Dans ce contexte, chaque collectif s'est engagé dans un document signé collectivement. L'un des quatre axes d'engagements de chaque collectif concerne la collecte des signaux faibles. Ces signaux sont des données d'entrée des revues de sous-processus qualité. La récurrence des constats de type facteur humain (FH) est par ailleurs analysée par le CFH. 

La tenue des débriefings est une source incontournable de données pour le REX local et plus particulièrement pour la démarche signaux faibles. Il apparait que certains services arrivent mieux que d'autres à instituer ces débriefings. Sur l'ensemble du site, le CFH constate globalement une régression dans la tenue des débriefings. 

L'outil eBRID est valorisé par le site comme un outil central pour la collecte et la traçabilité des constats dans le cadre des débriefings, notamment au sein des services Maintenance et du SPR. 

Beaucoup d'intervenants, qu'il s'agisse d'agents EDF ou des prestataires, affirment cependant ne pas avoir le temps de faire les débriefings requis, ou sont découragés par l'absence de retours sur les informations qu'ils font remonter. 

Les interlocuteurs des inspecteurs ont admis que les retours notamment sur des demandes de modifications documentaires pouvaient être très longs. 

Par ailleurs, les inspecteurs ont noté que, parmi les intervenants qui effectuent des saisies dans eBRID, 
beaucoup le font de manière isolée, sans échanges avec leurs collègues ou la hiérarchie. Il ne s'agit donc pas formellement d'un véritable débriefing au sens PFI du terme. 

Les inspecteurs ont constaté la même dérive chez certains opérateurs du service « conduite » qui effectuent des débriefings de quart sans faire émerger de manière formalisée et partagée les éventuelles difficultés rencontrées pendant leur quart. 

Les inspecteurs ont constaté que la tenue des débriefings, qui devrait être systématique au même titre que les PJB, n'est pas suffisamment suivie d'un point de vue managérial. Des instances sont mises en place (un comité hebdomadaire eBRID existe dans les services) et un décompte brut est effectué (il y a environ 1000 debriefings par an sur le site), mais il n'y a aucun suivi du nombre de débriefings ou de saisies eBRID par rapport au nombre d'interventions. Le site ne se donne donc pas les moyens d'évaluer le pourcentage d'interventions qui ont donné lieu à un débriefing, ou tout au moins d'une saisie dans eBRID. 

Les raisons de la non-réalisation des débriefings et de la non-utilisation d'eBRID sont multiples mais ne sont pas analysées et partagées au niveau du site. La disparité entre services sur la pratique des débriefings et l'utilisation d'eBRID devrait amener le site à s'interroger sur la robustesse de l'organisation respective de chaque service sur le plan de la collecte et de la remontée des informations du terrain, plus particulièrement dans le cadre de la démarche signaux faibles. 

Dans la mesure où un des champs d'action du CFH concerne l'analyse des signaux faibles, l'appui du CFH 
est indispensable pour cette analyse. Demande A.28 : Je vous demande de mettre en place pour l'année 2020 un système de suivi des débriefings d'interventions fondé sur une traçabilité systématique. Ce suivi devra permettre d'identifier le pourcentage d'interventions ayant donné lieu à un débriefing, avec ou sans saisie dans eBRID. 

Demande A.29 : Je vous demande, sur la base du traitement de ces indicateurs, de mener annuellement, en lien avec le CFH du site, une analyse FOH au sein de chaque service pour identifier : 
 **les bonnes pratiques favorisant la tenue des débriefings et les enregistrements sur eBRID,** 
 **et a contrario les causes profondes de l'absence de tenue des débriefings et/ou** 
d'enregistrements sur eBRID. 

Cette analyse devra contribuer à mettre en place une organisation dans chaque service qui facilite et systématise la tenue des débriefings.
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