Actions Correctives Suite À Événements Significatifs

Les événements déclarés sont des signaux forts du REX. Le REX évènementiel fait partie des champs d'action du consultant facteurs humains (CFH). 

Les inspecteurs ont constaté une dégradation de l'analyse « facteurs organisationnels et humains » (FOH) 
dans les rapports d'événements significatifs depuis 2016 sur le site de Golfech. Ils ont par ailleurs noté que plusieurs pilotes d'analyse des événements significatifs ont été formés début 2018 à l'analyse approfondie d'évènements. 

Les inspecteurs ont enfin constaté que les pilotes de rapports d'événements significatifs (CRESS) peuvent aussi être acteurs de l'évènement, en particulier dans le service « conduite », ce qui les place à la fois comme juge et partie, et ce qui peut nuire à l'identification des causes profondes de l'événement. 

 
Demande A.7 : Pour endiguer la dégradation dans l'analyse des causes profondes des CRESS constatée depuis 2016, je vous demande de veiller à ce que la compétence du CFH soit systématiquement sollicitée pour les analyses d'évènements impliquant des FOH. Je vous demande de faire en sorte que les conditions de réalisation du travail du CFH permettent de compenser l'éventuel manque de neutralité des pilotes de CRESS lorsqu'ils se trouvent eux-mêmes impliqués dans l'événement.
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