Rex Sur Les Pratiques De Fiabilisation Des Interventions (Pfi)

Parmi les bonnes pratiques du site, les inspecteurs ont relevé que les « pré-job-briefings » (PJB) institués dans le cadre de la démarche des pratiques de fiabilisation des interventions (PFI) doivent rappeler le statut sensible de l'activité (NQ1, NQ2) et s'appuyer, quand elles existent, sur les « fiches REX à l'intervenant ». L'intervenant est par ailleurs encouragé à dire « je ne suis pas prêt », si c'est le cas, avant une intervention. 

Les inspecteurs ont relevé un certain nombre de bonnes pratiques relatives à l'application des PFI dans le service ITM : participation au réseau national PFI, traçabilité de 4 PFI clés (briefing avec l'exploitant, PJB avant travaux, minute d'arrêt et débriefing en fin de journée). 

Les inspecteurs notent par ailleurs que le site a mis en place une visite managériale de terrain (VMT) sur les PJB. Les responsables hiérarchiques doivent ainsi réaliser environ 40 VMT/an dont une douzaine en rapport avec les PJB. Les réunions hebdomadaires dans les services font systématiquement le point sur ces VMT. 

Néanmoins, les inspecteurs constatent que le nombre d'événements significatifs du site issus du non-respect d'une procédure (dont l'événement d'octobre 2019 de vidange du circuit primaire, évent du pressuriseur fermé) est anormalement important. 

Les inspecteurs notent que la mise en œuvre des PFI, qui date d'environ dix ans, doit probablement s'accompagner d'une analyse plus profonde et plus globale, en lien avec le CFH du site, des causes du manque d'adhérence des agents aux procédures.

Le fait que le site ait eu une période d'embellie dans l'adhérence aux PFI, puis une dégradation de cette adhérence sans en comprendre les véritables causes, montre que la recherche de causes profondes, récurrentes et potentiellement génériques, n'a pas été menée dans le cadre d'une démarche d'analyse des signaux faibles. 

Par ailleurs, les inspecteurs notent, en accord avec le CFH du site, que certaines situations de travail ne sont pas adaptées à l'application de PFI, ou que les PFI peuvent ne pas suffire. 

L'interruption d'une procédure peut être maîtrisée avec la pratique « entourer (quand je suis sur l'activité) - 
cocher (quand je l'ai terminé) » - position du service conduite - ou a minima en adoptant une minute d'arrêt après une interruption - position retenue par le service SSQ. Mais du fait de la perte d'attention qu'engendre inévitablement toute interruption, les interruptions sur des activités sensibles doivent être évitées et les modalités d'interruption doivent être définies. 

Cette approche va au au-delà de la simple application des PFI et aborde des problématiques organisationnelles. Les inspecteurs considèrent par conséquent que le site doit s'engager dans une analyse des situations FOH, incluant les situations de travail, avec l'appui des compétences du CFH. 

Par ailleurs, au vu des éléments recueillis dans le cadre de l'examen de la gestion des compétences, les inspecteurs considèrent qu'il y a également une analyse FOH à mener, et un REX à tirer, sur la capacité des différents intervenants, les jeunes embauchés EDF, comme les prestataires, à garder la conscience du risque et surtout des conséquences concrètes de leur geste, ou de la non qualité de leur geste, sur la sûreté de l'installation. 

La question est encore plus complexe pour les prestataires dont la présence sur le site est limitée et qui peuvent se détacher d'un outil industriel qui n'est pas le leur. 

Demande A.8 : Je vous demande de mettre en œuvre un plan d'action à l'issue de l'analyse menée par le CFH dans le cadre de la démarche d'analyse des signaux faibles, pour traiter les causes profondes potentiellement génériques de la faible adhérence des agents aux PFI sur le site (résistance « culturelle » 
de l'individu ou du collectif, situations de travail non adaptées, …). Vous me communiquerez ce plan d'action au premier trimestre 2020.
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